Эпидуральная анестезия: на кого не действует наркоз и как он влияет на ребенка

Обезболивание родов ставит сложную задачу перед анестезиологами, поскольку большинство медикаментов, используемых для анестезии, влияет на организм не только матери, но и плода. Препараты проникают через плаценту в кровоток плода и оказывают на него действие. Поэтому врачу нужно выбрать такой баланс, чтобы и мучения роженицы уменьшить (анальгетики тут плохо действуют), и оказать минимальное воздействие на ребенка.

Тему родовой анестезии изучали долго, и в результате был найдено компромиссное решение. Речь идет о эпидуральной либо спинальной анестезии: они отличаются по месту введения лекарства, чаще используется эпидуральная. Сейчас это золотой стандарт обезболивания как естественных родов, так и при кесаревом сечении. Блокирование боли происходит за счет прямого воздействия на чувствительные нервы, на нервные корешки, на спинной мозг, то есть центральный путь передачи боли.

Какие могут быть риски

Женщины, которым предстоят роды, испытывают тревогу по разным поводам, но больше всего они боятся боли. О ней мы все наслышаны как о чем-то нестерпимом. Не меньший ужас внушает перспектива неприятных последствий от обезболивания.

Среди опасений чаще всего звучат такие: «Меня парализует», «Я не смогу ходить и выйду из больницы на инвалидном кресле» и т.д. Когда-то, в 40-х годах 20 века, подобные предостережения действительно были в ходу. Но потом их признали устаревшими и безосновательными. Ничего страшного с женщиной случиться просто не может, если:

• используется правильный препарат (местный анестетик), в правильной дозировке и концентрации;

• технически правильно выполнена сама процедура с соблюдением требований асептики и антисептики.

Как это отразится на ребенке

Что касается влияния на ребенка лекарств, которые вводят роженице, то это зависит от многих фактов:

• выбор препарата;

• путь введения: внутривенно, внутримышечно, эпидуральное или спинальное пространство;

• доза препарата;

• момент введения лекарства — до родов, во время схваток или вне схваток;

• зрелость органов ребенка, особенно его головного мозга и печени, а это в свою очередь зависит от срока гестации (доношенная беременность или преждевременные роды).  

Так, если мы препарат вводим однократно внутривенно во время схваток непосредственно перед родами, когда маточный кровоток максимально снижен (во время схватки сосуды матки спазмируются, и кровоток снижается), тогда концентрация его в крови ребенка будет очень маленькой, практически никак не повлияет на организм малыша.

А вот опиоидные анальгетики — достаточно сильные наркотические синтетические препараты — могут иметь негативное воздействие, например, на дыхательный центр ребенка, что влияет не только на его дыхание, на другие показатели шкалы Апгар.

Кому нельзя делать анестезию

Анестезия действует практически на каждого человека. Но, как и любая медицинская процедура, эпидуральная анестезия имеет свои показания, противопоказания и осложнения.

Показания для проведения эпидуральной анестезии — первое и основное — требование роженицы, этот пункт прописан во всех клинических рекомендациях и документах, которыми врачи руководствуются в своей работе. Право женщины на безболезненные роды — этого уже достаточно для проведения эпидуральной анестезии.

Но воспользоваться этим методом обезболивания не всегда есть возможность из-за состояния здоровья роженицы.

Противопоказания бывают абсолютные, когда мы ни в коем случае не можем сделать эпидуральную анестезию, и относительные, когда все зависит от конкретных причин.

Эпидуральная анестезия исключена, если:

1. у женщины есть инфекции в зоне инъекции, инфекционный процесс на коже (это позвоночный столб между третьим и четвертым поясничным позвонком или четвертым и пятым поясничным позвонком).

2. в анамнезе коагулопатия — патологическое нарушение свертываемости крови и низкое количество тромбоцитов, ниже 50 тысяч по результатам общего анализа крови.

3. выраженное обезвоживание, к которому при беременности  может привести сильное кровотечение.

4. истинная аллергия к местным анестетикам, например, когда-то лечили зубы, сделали инъекцию местного анестетика и начались признаки анафилактического шока или острой крапивницы. В этом случае методика обезболивания должна использоваться с большой осторожностью.

5. отказ или невозможность контактировать с пациентом — это тоже строгое противопоказание к проведению манипуляции и прием антикоагулянтов.

6. прием лекарства, влияющего на свертываемость крови. Если последняя инъекция препарата была сделана меньше, чем за 12 часов до необходимости введения анестезии, то это также является абсолютным противопоказанием.

Последствия

Осложнения при проведении эпидуральной анестезии, безусловно,  возможны и непреднамеренные, и при нарушении техники процедуры. Прежде всего это артериальная гипотония. Небольшое снижение артериального давления происходит практически всегда при проведении эпидуральной анестезии, но бывают случаи, когда давление падает до критических показателей. У некоторых беременных, наоборот, давление подскакивает. Но в любом случае рядом с женщиной находится доктор, который контролирует ее состояние.

Среди осложнений можно назвать брадикардию (урежение пульса), тошноту и рвоту, озноб, высокий спинальный блок (местный анестетик распространяется выше необходимого уровня, это зависит и от концентрации вещества, и от положения женщины при проведении эпидуральной анестезии). Кроме того, сейчас часто к раствору местного анестетика, который вводят в эпидуральное пространство,  добавляют наркотические  анальгетики — опиоиды. Они могут вызывать сильный кожный зуд.

К достаточно серьезным осложнениям относятся и попадание катетера или иглы в сосуд.

Спустя время после родоразрешения у женщины могут появиться так называемые отсроченные осложнения: постпункционная головная боль  (случается при проколе твердой мозговой оболочки) и боли в спине. Природу последних  симптомов  сложно идентифицировать —  боли в спине могут быть и последствиями беременности, сильно влияющей на состояние опорно-двигательного аппарата. Многие женщины, которые рожали без эпидуральной анестезии, тоже жалуются на сильные боли в спине или пояснице.

Также могут быть неврологические осложнения вследствие повреждения иглой спинного мозга, мозговых нервов. При правильно выбранном уровне пункции и проведении техники пункции это крайне редкие осложнения.

Еще реже встречаются инфекционные осложнения, возникающие при нарушении правил асептики (недостаточная обработка операционного поля, рук медперсонала).

И еще один важный момент при проведении обезболивания — это время проведения процедуры. Считается, что начинать эпидуральную анестезию нужно при установившейся родовой деятельности, при регулярных схватках и раскрытии шейки матки на 3-4 см.  Но, если женщина  решила заранее, что будет рожать, используя эпидуральную анестезию, и прошла осмотр у  специалистов, тогда установить катетер можно будет немного раньше. Пока промежуток между схватками еще достаточно большой, женщина спокойно переносит пункцию, не меняя положения из-за резкой боли, а у доктора будет больше возможности корректно провести процедуру.