Можно ли мочить Манту и какие тесты на туберкулез лучшие: 10 вопросов про детское здоровье эксперту Роспотребнадзора

Молодые родители до сих пор задаются вопросом, почему в наши дни люди продолжают болеть туберкулезом. Разве прививок и ежегодных проб в детском саду и школе недостаточно, и почему ежегодная флюорография не дает 100% гарантии, что у человека нет туберкулеза?

К Всемирному дню борьбы против туберкулеза Parents задал самые популярные вопросы об этой болезни ведущему эксперту Центра молекулярной диагностики CMD ФБУН ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора Михаилу Лебедеву.   

PARENTS Давайте проясним, что такое БЦЖ? Обязательно ли делать его в роддоме или можно отложить?

Михаил Лебедев: В 1919 году французские ученые Альбер Кальметт и Камиль Герен создали вакцинный штамм микобактерии туберкулеза — «бациллу Кальметта-Герена» — BCG (БЦЖ). Так началась вакцинация от туберкулеза.

Прививка БЦЖ необходима для профилактики туберкулеза у детей. Именно в раннем возрасте туберкулез характеризуется особенно тяжелым течением, нередко представляя для малышей смертельную опасность. Откладывать вакцинацию неразумно из-за возможных серьезных последствий. Малыш должен быть защищен! Вакцинация сдвигается на более поздний срок только при наличии временных противопоказаний.

На сегодняшний день БЦЖ — единственная вакцина против туберкулеза, уже много лет успешно применяемая в большинстве стран мира.

В России вакцинация от туберкулеза проводится новорожденным на 3-7-й день жизни вакциной БЦЖ-М для щадящей первичной вакцинации. В субъектах РФ с показателями заболеваемости, превышающими 80 случаев на 100 тысяч населения, а также при наличии в окружении новорожденного больных туберкулезом родителей используется вакцина БЦЖ.

Вторую БЦЖ по календарю делают в 6-7 лет. Если она долго гноится и не заживает — норма ли это и как лечить?

Ревакцинацию делают однократно, вакциной БЦЖ, в возрасте 6-7 лет.

БЦЖ должна вводиться внутрикожно, но крайне редко, при нарушении техники иммунизации, вакцина попадает подкожно. В таком случае может начаться нагноение, увеличение подмышечных лимфоузлов слева. На это следует обязательно обратить внимание участкового педиатра. В подавляющем большинстве случаев эти осложнения успешно излечиваются и все заканчивается выздоровлением маленького пациента.

Насколько эффективна БЦЖ от туберкулеза, почему все-таки им заболевают?

БЦЖ не защищает (и не должна) от инфицирования туберкулезными микобактериями в дальнейшей «взрослой» жизни. Вакцина надежно защищает детей от самых тяжелых форм туберкулеза: туберкулезного менингита, туберкулеза костей и суставов и тяжелых форм туберкулеза легких (милиарного туберкулеза). Особо опасен туберкулезный менингит, который без вакцинации БЦЖ, как правило, приводит к  смерти ребенка.

Во всем мире ученые работают над созданием новой противотуберкулезной вакцины, которая могла бы обеспечивать пожизненный иммунитет.

Если ребенок пообщался с человеком с открытой формой, что делать? Какова вероятность заболеть?

Туберкулез — инфекционное заболевание и заразиться им может любой человек, имевший контакт с возможным источником инфекции, в том числе и человеком, больным открытой формой туберкулеза (бактериовыделителем). У здоровых людей (и детей) в большинстве случаев, тем более при однократном контакте, микобактерии в организме не задерживаются — происходит так называемая спонтанная элиминация возбудителя (по сути — самоизлечение).

Человеческий иммунитет способен достаточно успешно справляться с туберкулезной инфекцией и в случае если микобактерии остались в организме. Само сохранившееся инфицирование еще не болезнь — инфекция находится в организме в латентной (неактивной) форме и контролируется собственным иммунитетом. При флюорографии или рентгенологическом исследовании легких очаг воспаления не определяется, нет выделения микобактерий, отсутствуют симптомы и клинические проявления (одышка, влажный или сухой кашель, слабость, интоксикация, кровохарканье и другие). Никаких жалоб нет и человек чувствует себя вполне здоровым, однако при профилактическом осмотре отмечается положительная туберкулиновая проба.

По различным данным от четверти до трети населения мира инфицированы микобактериями туберкулеза. Но такая латентная туберкулезная инфекция при неблагоприятных условиях и при наличии факторов риска у каждого десятого инфицированного может в течение жизни перейти в активную форму — развивается активный туберкулез. А при отсутствии лечения каждый больной активным туберкулезом способен передать инфекцию 10-15 людям из своего окружения.

Поэтому своевременное выявление латентного туберкулеза и профилактическое лечение в большинстве случаев предотвращают развитие активного заболевания и дальнейшее распространение туберкулезной инфекции. А вот определить латентную форму туберкулеза как раз и помогают знакомые всем проба Манту, Диаскинтест и другие способы.

Что лучше: проба Манту или Диаскинтест, в чем отличия?

Сегодня для выявления туберкулезной инфекции используются внутрикожные и иммунологические тесты. К первым относятся проба Манту и Диаскинтест. К иммунологическим тестам, которые иногда называют «анализами крови на туберкулез», относятся TB-Feron IGRA (ТБ-ферон) и T-SPOT (Т-спот). Рассмотрим их подробнее.

Проба Манту (ПМ) выявляет реакцию иммунной системы человека на наличие туберкулезной инфекции. При проведении ПМ подкожно вводится туберкулин — сложная смесь антигенов МБТ. Сегодня используется высокотехнологичный препарат — очищенная форма туберкулина (PPD-туберкулин). При его применении вероятность побочных реакций и, тем более, осложнений крайне низка.

Проба Манту — это не прививка от туберкулеза и не может защитить от туберкулеза в будущем! Введение туберкулина не активирует иммунитет и не приводит к синтезу защитных антител. Тем более проба Манту не может вызвать развитие заболевания — она не содержит ни живых, ни мертвых туберкулезных микобактерий. Это инструмент диагностики, скрининговый тест для раннего выявления туберкулезной инфекции. 

Проба Манту проводится детям с 12-месячного возраста и до 18 лет; вакцинированным против туберкулеза — один раз в год независимо от результатов предыдущих проб. Детям, не вакцинированным БЦЖ по разным причинам, а также детям с различными сопутствующими заболеваниями и иммунодефицитом ПМ проводится дважды в год. Никакой специальной подготовки к проведению ПМ не требуется. Главное — проба должна проводиться до профилактических прививок с интервалом не менее месяца.

Злободневный вопрос: какой все-таки можно мочить пробу, или нельзя только тереть?

ПМ широко применяется в медицинской практике уже более века. И столько же существует утверждение, что мочить Манту ни в коем случае нельзя. А ведь на самом деле этот строгий запрет относится к другой туберкулиновой пробе — накожной пробе Пирке. Вот ее действительно было нельзя мочить, ведь она наносилась непосредственно на кожу. Но проба Пирке была отменена в нашей стране еще в 1975 году и заменена на ПМ, которая вводится внутрикожно. Вода, попавшая на кожу, никак не способна повлиять на результат ПМ. Соответственно мочить Манту можно! Конечно не следует допускать длительного и агрессивного действия воды, например — в бане/сауне/бассейне. Нельзя место пробы подвергать механическим воздействиям — распаривать, чесать, растирать мочалкой или полотенцем, заклеивать пластырем, мазать кремом и так далее. Но осуществлять привычные гигиенические процедуры и принимать душ и можно, и нужно.

 Как оценивают результат пробы Манту?

Как оценивается результат пробы Манту? На 3-й день после проведения определяется размер папулы — образовавшегося кожного уплотнения. Но измерять нужно именно папулу, а не участок покраснения кожи вокруг нее! Для детей разного возраста размеры «нормальной» папулы различаются и учитывают вакцинацию/ревакцинацию БЦЖ и сроки ее проведения.

Размер папулы сверх нормы показывает наличие иммунной реакции организма на введение антигенов микобактерии. Как правило это означает, что «встреча» организма с микобактериями туберкулеза уже состоялась. Однако положительная ПМ — не обязательно результат инфицирования туберкулезными микобактериями. Инфицирование непатогенными (нетуберкулезными) микобактериями тоже может стать причиной положительной ПМ. И главное — причиной положительного результата ПМ может быть проведенная вакцинация БЦЖ. Поэтому положительная ПМ у вакцинированных БЦЖ становится главным ограничением в интерпретации полученных результатов.

Также ложноположительный результат может быть следствием аллергической реакции на туберкулин, перенесенного недавно инфекционного заболевания, различных кожных заболеваний. И, конечно, важную роль играет иммунный статус — нередко при иммунодефицитном состоянии «хороший» (отрицательный) результат совсем не означает отсутствие туберкулезной инфекции.

С учетом всех ограничений в применении пробы Манту российскими учеными был разработан более эффективный и точный скрининговый внутрикожный тест — тест с аллергеном туберкулезным рекомбинантным — Диаскинтест. В 2022 году Диаскинтест был включен в рекомендации ВОЗ по выявлению туберкулезной инфекции.

Но и у Диаскинтеста есть свои ограничения. Диаскинтест (как и ПМ) — внутрикожный тест. Оценка полученных результатов остается субъективной: измеряется размер папулы в месте введения препарата. Противопоказания и ограничения Диаскинтеста аналогичны пробе Манту: индивидуальная непереносимость, разные острые и хронические заболевания, заболевания кожных покровов, аллергические заболевания и другие.

Какие еще есть тесты, кроме пробы Манту и Диаскинтеста?

Учитывая ограничения методик с внутрикожным введением антигенов микобактерии туберкулеза (МБТ) в последнее время все шире применяются иммунологические IGRA-тесты (Interferon-gamma release assays — тесты высвобождения гамма-интерферона). Эти исследования основаны на выявлении продукции гамма-интерферона (IFN-γ) Т-лимфоцитами в результате их взаимодействия со специфическими антигенами МБТ.

IGRA-тесты проводятся в пробирках с кровью пациента, то есть вне организма человека. IFN-γ под действием антигенов МБТ вырабатывается только у людей, инфицированных микобактериями туберкулеза. У неинфицированных или прошедших вак­цинацию БЦЖ IFN-γ не выявляется. Кроме того IGRA-тесты не дают положительной реакции на инфицирование непатогенными (нетуберкулезными) микобактериями.

 В России применяются IGRA-тесты:

TB-Feron IGRA (ТБ-ферон). Тест определяет уровень гамма-интерферона, вырабатываемого Т-лимфоцитами в ответ на стимуляцию антигенами микобактерии туберкулеза.

T-SPOT (Т-спот). Тест определяет количество Т-лимфоцитов, выделяющих IFN-γ в ответ на стимуляцию антигенами МБТ.

Преимуществами тестов IGRA-тестов становятся высокие аналитические характеристики (чувствительность и специфичность), объективный характер интерпретации, отсутствие противопоказаний и ограничений, безопасность и отсутствие побочных реакций, отсутствие зависимости от сроков проведения любых профилактических прививок. Кроме того, IGRA-тесты можно применять у пациентов с иммунодефицитом (в том числе при ВИЧ-инфекции).

IGRA-тесты возможно использовать абсолютно во всех ситуациях, в которых используются «классические» внутрикожные тесты. Кроме того, их применение показано при наличии противопоказаний к проведению внутрикожных проб или при отказе от их проведения.

Положительный результат тестов TB-Feron IGRA и T-SPOT подтверждает наличие туберкулезной инфекции. Однако этого недостаточно для постановки диагноза «туберкулез». Необходима консультация врача-фтизиатра для определения дальнейшей тактики обследования.

Почему происходят такие ситуации, когда человек регулярно делает флюорографию, и у него все равно развивается туберкулез, а его вовремя не обнаруживают?

На флюорографии практически не видны изменения в легких менее 1 сантиметра. Поэтому зачастую выявляется туберкулезный процесс уже на поздней стадии, когда изменения в легких уже трудно не заметить.

Есть ли тревожные симптомы у детей и подростков, которые должны насторожить?

Туберкулез у детей чаще всего длительное время протекает бессимптомно. Любые заметные проявления говорят об уже запущенном процессе. Длительный кашель (более 2−3 недель), субфебрильная (длительная) температура 37-38 градусов, ночная потливость, частые бронхиты должны насторожить родителей и стать поводом для обращения к  фтизиатру и внепланового проведения скрининговых тестов, по результатам которых уже определяется дальнейшая тактика обследования.