Поить и любить: лечим детей без лишней нервозности

– Федор, у вас у самого две дочки. Вы совсем не тревожитесь?

– В здоровье детей важнее всего собственное спокойствие и отсутствие паники. Ситуации, в которых имеет смысл тревожиться, случаются крайне редко, и они довольно очевидны. Если у мамы начинается паника, желательно спросить папу. Ведь когда имеешь дело с собственными детьми, бывает, разум затмевается. И у меня в том числе.

– Когда надо начинать паниковать? Признаки…

– Отсутствие дыхания – довольно отчетливый признак. Пульса… Очевидные ситуации, связанные с травматизмом: падения с большой высоты, серьезные травмы, особенно сопровождающиеся кровотечением, ожоги, отравления. Реагировать надо быстро и вызывать «скорую помощь».

Если говорить о банальных болезнях – в основном это инфекции: респираторные, кишечные, мочевые, – то больше всего родителей волнует вопрос, когда начинать беспокоиться в ходе этой инфекции. Вот течет она себе спокойно, и вдруг что-то происходит. Это может быть в первую очередь затруднение дыхания, появление непонятной сыпи, особенно в сочетании с температурой. Чрезмерная вялость ребенка, сонливость, вплоть до потери сознания. Неадекватная реакция на раздражители. Изменение цвета кожных покровов: когда ребенок синий или бледный, это нехороший знак. То есть это те признаки, которые заставят испугаться любого человека. Просто повышение температуры до 39, даже если она плохо сбивается, не повод для паники, а повод разбираться. Уведомить врача можно, и дальше уже он будет решать, надо ли с этим что-то делать.

– Врачи разные бывают. Я, например, своему педиатру очень благодарна, когда он в ответ на очередной вопль говорит: «Ничего не делаем, наблюдаем». Моя любимая фраза. Но не всем повезло. Как найти своего доктора?

– Педиатр с пациентом должен сформировать парт­нерские отношения. Поэтому в первую очередь я бежал бы от тех врачей, которые практикуют патерналистский подход, не слушают пациента и выдают рекомендации в приказном порядке. Родители имеют право спрашивать, зачем необходимо то или иное обследование, та или иная прививка и вообще любое вмешательство в здоровье ребенка, и врач должен ему это подробно разъяснять.

В противном случае вы можете выйти из кабинета с ворохом выписанных препаратов, которые не используются в современной медицине в развитых странах. Это такой маркер не очень грамотного врача.

– Например, каких препаратов?

– Иммуномодуляторы, противовирусные, гомеопатия, противокашлевые и отхаркивающие препараты у детей. Хороший педиатр – тот, что не лечит ОРВИ.

– Что же с ОРВИ делать?

– Моя любимая рекомендация: поить и любить. Можно промывать нос. В некоторых редких случаях закапывать сосудосуживающие. Но в основном отпаивание, жаропонижение по необходимости и забота.

Конечно, в разных ситуациях ребенку можно помогать, но не для того, чтобы вылечить его, а для того, например, чтобы улучшить качество жизни. Когда ребенка кусают комары, я говорю, что с этим делать ничего не надо. Но, с другой стороны, понимаю, что зуд может мешать спать. И хорошо бы помазать укусы лосьоном. А в некоторых случаях реакция такая выраженная, что надуваются волдыри, остаются синяки. И тогда не помешает краткий курс гормонального крема, чтобы снять это воспаление и уменьшить нежелательный эффект. Но это все не лечение от комариных укусов. И, если ничего с ними не делать, они пройдут сами собой.

– Что не так с гомеопатией? Она, конечно, не лечит, но и вреда нет.

– Гомеопатия признана не более эффективной, чем плацебо. Я не поддерживаю практику назначения плацебо, это дурит людей, формирует у ребенка привычку к лекарствам, мысль, что всякие проблемы обязательно надо лечить. А множество проблем не надо трогать вообще. Надо успокоиться.

– Еще вариант: сходить к остеопату…

– Пока меня не убедят в обратном научные данные, я буду считать, что остеопатия – шарлатанство. Об этом говорят две вещи. Первая: теоретическая база, на которой строится остеопатия, не выдерживает никакой научной критики. Является фантазией. Вторая: по результатам исследований, остеопатия не работает. Кроме отдельных ситуаций, к которым, в частности, относятся боли в спине. Но при этом такие же результаты показывают мануальная терапия и нестероидные противовоспалительные препараты.

Получается то же плацебо. Человек чем-то занимается, куда-то ходит, ему что-то мнут. Но гораздо эффективнее было бы заняться физкультурой. Плюс у остеопатии нет достаточного контроля и критериев безопасности.

– Давайте теперь пнем противовирусные. Они чем плохи?

– Противовирусные препараты существуют в очень ограниченном наборе в отношении конкретных вирусов: ВИЧ, гепатиты, герпес, грипп. Против вирусов, вызывающих ОРВИ (кроме гриппа), препаратов нет. И все, что так называется, обман.

– Каких, по вашему мнению, диагнозов и назначений быть не должно?

– Если у ребенка проблемы с кожей или с животом и педиатр просит вас сдать кал на дисбактериоз, лучше найти другого.

Родители считают диагнозом дискинезию желчевыводящих путей. А он обычно основывается только на том, что нашли перегиб желчного пузыря на УЗИ. Это никаким заболеванием не является.

Очень часто, когда ребенок болеет неизвестно чем (скорее всего, затянувшейся ОРВИ), педиатры склонны искать всякие герпесные инфекции. Их можно найти почти у каждого и свалить на них все подряд. И еще назначить какое-нибудь якобы противовирусное лечение. Укреп­ляющее. Точно так же при частых бронхитах любят искать микоплазму и хламидии.

Самый подлый диагноз – «перинатальная энцефалопатия» от неврологов с назначением ноотропов. Поставить такой диагноз можно кому угодно, а после назначается курс бесполезных уколов – от мракобесия страдают самые маленькие и незащищенные. Неврологи также часто ставят гипертензионно-гидроцефальный ­синдром. Вывод делается по небольшому расширению желудочков мозга, которое находят на УЗИ, которое не надо делать. УЗИ – это вообще метод субъективный. Поэтому есть там расширение или нет – тоже большой вопрос.

Безобидное, но совершенно бессмысленное назначение – грудничковый массаж. Дети якобы начинают развиваться. Почему-то массажисты умалчивают, что малыши и так развиваются. Сами по себе.

– Сколько раз за год начиная с момента рождения нужно посещать педиатра?

– Если все в порядке, достаточно пяти-шести визитов, и практически все они приурочены к вакцинации. Недоношенные, плохо прибавляющие и маловесные дети требуют более пристального наблюдения.

– Что не надо делать из того, что предлагают в поликлиниках в обязательном порядке?

– На первом году жизни нет необходимости в посещениях такого большого количества специалистов. В частности, если на УЗИ тазобедренных суставов все в порядке, то я не вижу необходимости в консультации ортопеда. Эхограмму (УЗИ сердца) сделать полезно, а вот УЗИ органов брюшной полости, почек, головы (нейросонографию) в качестве скрининга считаю ненужным. Это чаще приводит к лишним тревогам, чем к полезной диагностике.

Если все хорошо по аудиотесту (он делается в роддоме), не надо посещать лора.

Обязательным считаю визит к окулисту. С неврологом можно проконсультироваться попозже. Не в месяц жизни, как это делается, а в районе четырех.

– А зачем это вот все назначают, смысл?

– Это неинвазивные, невредные методы. Полагаю, ­что ­врачи хотят брать на себя как можно меньше ответственности, хотят провести как можно более полное обследование, чтобы эту ответственность разделить со всеми специалистами, функциональными диагностами.

В странах, где медицина адекватно оплачивается, это слишком дорого и неоправданно. Обследование всегда должно идти за клинической картиной, то есть за видимыми симптомами.

– Перейдем к обязательным процедурам. Какова логика создания календаря прививок?

– Она учитывает возраст, в котором та или иная болезнь может быть особенно опасна. Структура возбудителей, вызывающих болезни, меняется с возрастом. Например, для подростков вероятнее заболеть менингококковым менингитом, а для 3-летнего ребенка – пневмококковым. Поэтому прививки делаются в определенные сроки: когда они наиболее актуальны. Ротавирусом можно заболеть и во взрослом возрасте, но мы делаем прививку только малышам, потому что первые два года жизни это самая опасная и потенциально смертельная болезнь.

Коклюш недавно начали делать беременным, чтобы защитить новорожденных. Потому что пока сделаем прививку самому ребенку, он проживает уже несколько месяцев, самых опасных, когда коклюш может его убить. При создании календаря учитывается территориальная эпидемиологическая обстановка. Нет никакого смысла в Сочи прививать энцефалит или в Карелии – брюшной тиф. Календарь составляется исходя из известной эффективности вакцин; кратность их введения зависит от того, когда мы получаем адекватный ответ. Для некоторых это однократная вакцинация, другие надо делать три раза. Влияют и экономические факторы. Все вакцины, входящие в национальный календарь, государство должно обеспечить. Поэтому в нем отсутствует много прививок.

– Каких?

– Менингококк, ветрянка, гепатит А, ротавирус, гемофильная инфекция. Пневмококк часто не делают. Их нужно покупать.

– Интересно, почему мамочки гоняются за больными ветрянкой детьми и стараются заразить от них своих, если существует прививка.

– Многие просто не знают о ее существовании. Прививка от ветрянки отличается от самой ветрянки тем, что вторая – болезнь и она непредсказуема. Она может течь тяжело, давать осложнения – энцефалиты, пневмонии, вызывать неприятные последствия. Наверное, нужно сказать о том, что вет­рянка – это смертельная болезнь. И хотя шанс в дошкольном возрасте умереть довольно низкий, у грудничков и у взрослых он есть. Болезнь негативно влияет на иммунитет. После пузырей могут оставаться оспины на всю жизнь. Ветряночный вирус, оставшись в организме, может впоследствии вызывать опоясывающий герпес. А вирус, который содержится в вакцине, сделает это с меньшей вероятностью.

Кроме того, это просто неприятно – смотреть на ребенка, который мучается, лежит с высокой температурой, вертится с боку на бок и не может избавиться от зуда. Вакцина от ветрянки переносится хорошо. Делается двукратно и на всю жизнь.

– Расскажите про менингококк и как от него спастись.

– Менингококк – родственник бактерии, вызывающей гонорею. Может провоцировать разные заболевания: от простого насморка до гнойного менингита и молниеносной формы менингококцемии – заражения крови менингококком, приводящего к смерти в течение суток. Ребенок погибает быстро, непредсказуемо, мало что можно сделать.

Существует пять основных видов менингококков. От четырех из них спасает современная вакцина «Менактра». Пятый, менингококк В, прививается отдельно с помощью вакцины Bexsero, которой в России еще нет. Рекомендую делать эту прививку в других странах. В Америке ее практикуют только в подростковом возрасте, а в Англии делают с двух месяцев.

– Какие два месяца? У нас прививки боятся делать, если у ребенка сопли потекли.

– Есть несколько четких противопоказаний, они написаны в любой инструкции к вакцинам, ни сопли, ни кашель к ним не относятся. Температура выше 38° является противопоказанием. Хотя в некоторых странах – выше 38,5. Но и она, скорее всего, не повлияет на развитие нежелательных реакций, а снизит эффективность. Поэтому ждем.

– Давайте поговорим еще об одной страшилке – «диете кормящей матери».

– Ее не существует. Причин у этой мифической диеты может быть две. Первая – похудеть после беременности. Это довольно эгоистично, может сказаться на лактации. Вторая – страх перед аллергиями. Но он абсолютно неоправдан! По умолчанию у ребенка никаких аллергий нет. Они ­развиваются со временем. И чем позже человек сталкивается с какими-то продуктами, тем вероятнее, что у него на них разовьется аллергия.

Поэтому сейчас во всем мире практикуется более раннее введение разнообразного прикорма. Что касается мамы, то она должна ограничить себя в том случае, если видит непосредственную связь между тем, что съела, и какой-то проблемой у ребенка. Незазорно провести эксперимент и еще раз съесть.

– А когда правильно вводить прикорм?

– Между 4 и 6 месяцами. После полугода молоко становится недостаточным по своей питательной ценности. По разнообразию нутриентов и микроэлементов. И у детей без прикорма может развиться дефицит, приводящий, например, к анемии, снижению гемоглобина. Снижение гемоглобина приводит к недостатку кислорода. А это уже может спровоцировать задержку развития, снижение иммунитета. Своевременное введение прикорма нужно для того, чтобы развивался мозг. С помощью разных вкусов в мозге формируются новые связи между нейронами. Приучать ребенка к новым вкусам хорошо, пока он еще не научился активно отказываться. Бывает, что при позднем начале прикорма в 9–10 месяцев ребенок начинает отвергать еду, и приучить его гораздо сложнее. А нужно, чтобы он вовремя перешел к твердой пище: жевание стимулируют речь.

– Ваш подход к профессии несколько отличается от общепринятого.

– Моя практика основана на трех вещах: доказательные данные, партнерские отношения и нетревожный подход. Это значит, что я стараюсь использовать только те методы, которые показали свою эффективность и безопасность в крупных исследованиях, строю равноправные отношения с пациентами и больше склонен к внимательному наблюдению, чем обследованию «всего подряд на всякий случай».